С внесением изменений в Кодекс административного судопроизводства врачам разрешили оперировать несовершеннолетних пациентов по экстренным показаниям даже при отказе родителей.

Права родителей против детских интересов

За последний год мне дважды удалось попасть в операционную в качестве пациента. Оба раза манипуляции проводились по жизненным показаниям при горячей поддержке пациента, причем, во второй раз — по «скорой». Количество бумаг, которые пришлось подписать при этом, зашкаливало: согласие на проведение общего наркоза, на саму операцию, на последующие манипуляции.

Первые законодательные акты, регулирующие отношение врача и пациента в России появились еще в конце 1924 года. Это было постановление ВЦИК и СНК РСФСР «О профессиональной работе и правах медицинских работников». Оно касалось согласия пациентов на хирургическое вмешательство.

В 1993 году появилось очередное постановление, регламентирующее отношения врача и пациента, согласно которому каждый, обратившийся за помощью к врачу, должен дать свое добровольное информированное согласие на любое, проводимое с ним медицинское вмешательство. За детей до 15 лет, за больных наркоманией до 16 лет, а также за недееспособных — это делают опекуны или родители. Если же подросток вступил в ранний брак, то его дееспособность приравнивается к взрослому человеку. Новое постановление касается не только хирургических вмешательств, как раньше, но и любых манипуляций, включая, разумеется, прививки. Это происходит, согласно ст. 32 («Медицинская помощь»),ст. 33 («Первичная медико-санитарная помощь») и ст. 34(«Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь») «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», а также п.1 ст. 5 главы II федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Нововведение прижилось не сразу, во многих медучреждениях никак не могли отвыкнуть от того, что обратившийся за помощью пациент заранее согласен с любым сценарием лечения и безропотно перенесет все процедуры. Особенно трудно это воспринималось в провинциальных больницах, удаленных от райцентров, где население не «баловали» разнообразием медпомощи и высокими технологиями. Со временем все привыкли к тому, что буквально каждый шаг пребывающего в сознании пациента и врача регламентирован. При этом количество согласований увеличивалось с каждым днем до такой степени, что теперь врачи уже не успевают делать основную работу.

Значительно большее количество документов приходится подписывать педиатрам. С ноября 2011 года, согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», ни один ребенок до 15 лет не может прийти в детскую поликлинику без сопровождения ответственного лица, тем более — один. Даже сопровождающие детишек бабушки и няни должны иметь при себе письменное согласие от родителей и опекунов. В противном случае врач их может просто не принять и даже откажется делать УЗИ, ЭКГ и плановые прививки. Также обстоит дело с назначением лечения и ознакомлением «посторонних» с диагнозом ребенка.

При оказании медицинской помощи несовершеннолетним следует учитывать три юридических аспекта:

• Ограниченная гражданская дееспособность несовершеннолетних;
• Право на подписание информированного добровольного согласия несовершеннолетним;
• Сохранение врачебной тайны.

При этом право на подписание информированного добровольного согласия возникает у подростка при достижении им:

• 15-летнего возраста для здорового ребенка;
• 16-летнего возраста — для больных наркоманией;
• 18-летнего возраста — при трансплантации органов и тканей человека.

Лишь экстренная медицинская помощь может оказываться без присутствия родителей. Однако и с этим возникают сложности. На юридических форумах у врачей возникают, например, такие вопросы.

— Дежурил на дому и был вызван дежурным врачом ЦРБ для оказания экстренной хирургической помощи пациенту, — описывает ситуацию хирург. — После прибытия в ЦРБ (центральную районную больницу) осмотрел ребенка, которого привез в больницу посторонний человек (не родитель). Я осмотрел ребенка, поставил ему диагноз: «Травматическая ампутация ногтевой фаланги третьего и четвертого пальца левой кисти, кровотечение». Я провел под местной анестезией первичную хирургическую обработку ран, наложил ему повязку. После чего прибыла мать и сказала, что напишет на меня жалобу, так как я провел манипуляции без ее согласия. Но ведь у ребенка было кровотечение, состояние, угрожающее жизни и здоровью. Что делать?

Ситуация, достаточно абсурдная, однако, не самая опасная для здоровья самого ребенка. Куда серьезней она становится, когда речь заходит о риске для жизни, которого не понимают родители и опекуны.

Постановление имени Арины Мамровской

В июле вступили в законную силу изменения в «Кодекс административного судопроизводства РФ», которые позволят врачам более успешно бороться за жизнь их маленьких пациентов. Теперь при угрозе жизни детей и подростков, если родители или опекуны отказываются от экстренного хирургического вмешательства, согласие на него можно получить через суд. На экстренную операцию — в самые сжатые сроки, а на плановую — в течение 5 дней.

Инициаторами законопроекта еще в 2013 году выступили депутаты из Санкт-Петербурга после того, как благодаря грамотным действиям детского омбудсмена Светланы Агапитовой удалось спасти годовалую Арину Мамровскую, серьезно пострадавшую в ДТП.

Напомним, что трагедия произошла 26 марта 2012 года у выхода со двора дома 10 на проспекте Солидарности. Водитель красного «Форд Фиеста», находясь под воздействием наркотиков, не вписался в поворот и на огромной скорости сбил пожилого пешехода и женщину с грудным ребенком в коляске. Автомобиль протащил коляску с ребенком 8 метров, после чего девочка оказалась под бампером. Пребывавший в неадекватном состоянии 33-летний водитель остановил машину, выбежал из нее и попытался скрыться с места происшествия, но был задержан очевидцами. Троих пострадавших госпитализировали. Арину доставили в детскую больницу Раухфуса. У девочки была открытая черепно-мозговая травма и переломы. Ей проводили реанимационные мероприятия, но требовалась срочная операция, которую можно было провести только при поддержке гемотрансфузии. Отец девочки от переливания крови малышке наотрез отказался… по религиозным соображениям. «Врачи и так делают все, чтобы спасти мою дочь! Кроме переливания крови у них есть масса других методов! Например, кровезаменители!». Однако испытывать эти другие методы на умирающей малышке времени не было. Врачи обратились к детскому омбудсмену, та — в опеку и прокуратуру, а также в Департамент здравоохранения, администрацию и в суд Смольнинского района. К счастью, решение было принято в кратчайшие сроки, что позволило врачам сделать операцию и спасти ребенка. Родители девочки очень благодарны лечащим врачам.

В этой истории наступил хэппи-энд, однако, так повезло далеко не всем детям, и не всем взрослым, отказывающимся от операций, так повезло. Многие вспоминают других детей: и маленьких, и подростков, родители которых по разным причинам отказывались от хирургического вмешательства. Был даже пострадавший от ДТП тридцатилетний мужчина, который отказался от гемотрансфузии и вынес себе смертный приговор.

Юридическое решение для «отказных» операций

Существует масса примеров, когда жизнь спасти не успели, либо помощь из-за сопротивления родителей и опекунов опоздала. Не меньше примеров, когда ребенок попал в беду, а родители пребывали в неадекватном состоянии. Одни под воздействием наркотиков, другие — алкоголя, третьи — пропаганды религиозных сект. Подтверждение этим фактам могут дать не только врачи, но и сотрудники полиции, особенно те, кто работает в отделах по делам несовершеннолетних. Теперь же последней инстанцией в судьбе ребенка станет консилиум врачей, решающий вопрос, насколько необходима операция, районная прокуратура и суд.

Разумеется, медицинское учреждение и раньше могло участвовать в судебных процессах, по результатам которых можно было добиться спасительного лечения для ребенка. Однако решение суда, заваленного другими заявлениями, могло опоздать настолько, что спасать уже было некого. Такие прецеденты случались, а потому врачи, в основном, не обращались в судебные инстанции и не желали терять время на судебное разбирательство.

Рассмотрим изменения более подробно, помня, что дела данной категории обязательно с участием прокурора и органа опеки. При этом учитывается и один из основополагающих принципов семейного кодекса: «родительские права не могут осуществляться в противоречии с интересами детей». Разумеется, решение медицинского консилиума, карточка ребенка и результаты медицинских обследований при подаче иска медорганизации к родителю или опекуну, в обязательном порядке прикладываются к административному делу. При принятии дела к производству, решение будет вынесенов течение пяти дней, но если вопрос безотлагательный — то срочно. Мотивировочная часть решения изготавливается в тот же день. Положительное решение суда, признавшего необходимость экстренной помощи, является основанием для безотлагательного медицинского вмешательства.

Все вышеперечисленное не избавляет врачей от ответственности в том случае, если они допустили врачебную ошибку.

Вокруг постановления было много споров, кое-кто указывал, что случаи отказа опекунов и родителей от медицинской помощи достаточно редки. Однако их, к сожалению, значительно больше, чем представляют люди, не имеющие к медицине никакого отношения. Как человек, побывавший и в роли медика, и в роли пациента, считаю, что закон этот был принят своевременно. Иначе «зарегламентированная» многочисленными формальностями и запретами и связанная юридическими препонами медицинская помощь может стать окончательно бессмысленной.

Вернемся к оригиналу, где описывается нововведение. Законодатель внес в Кодекс административного судопроизводства РФ следующие изменения:

1) часть 3 статьи 1 дополнить пунктом 9 следующего содержания:

«9) о защите интересов несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, в случае отказа законного представителя от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни»;

2) статью 23 дополнить частью 5 следующего содержания:

«5. Административное исковое заявление о защите интересов несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, в случае отказа законного представителя от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни…, подается в суд по месту нахождения медицинской организации, обратившейся с таким административным исковым заявлением»;

3) дополнить главой 311 следующего содержания:

«Глава 311. Производство по административным делам о защите интересов несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, в случае отказа законного представителя от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни представляемого лица.

2. В административном исковом заявлении должны быть указаны сведения, предусмотренные п.п. 1−5, 8 и 9 части 2 ст. 125 настоящего Кодекса, установленные ФЗ основания для защиты интересов несовершеннолетнего…, в случае отказа одного из родителей или иного законного представителя несовершеннолетнего, не достигшего возраста, с которого пациент самостоятельно дает информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии с законодательством об охране здоровья, либо законного представителя лица, признанного в установленном порядке недееспособным, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни представляемого лица, а также должны содержаться указания на заключение врачебной комиссии медицинской организации и иные данные, обосновывающие требования административного истца.